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Ana Sayfaya Dön

ろにさんがコネクタに点検用の器具(ø10mm L=200mm)を挿入しているところです( *´艸`) 声に聞こえるのは警告音で、呼吸に聴こえるのは排気音です(定期) 挿入部は企業機密となっており・・・

15,682 görüntüleme • 2 yıl önce •via X (Twitter)

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人工呼吸器のチューブを食道に誤挿入し、22歳の大学生が意識不明になっているというニュース。 「食道に入れるなんてあり得ない」という意見が多いのですが、気管挿管で食道に入ってしまうこと自体は、残念ながらあります。熟練した医師でも起こり得ます。 そもそも、肺炎で人工呼吸器に乗せるほどだからそもそも相当悪かったという事でもあります。普通の肺炎で人工呼吸なんてありえないのでそっちの方が気になります。 医療というのは、人間がやる以上「絶対にミスをしない」ことを前提にはできません。 大切なのは、ミスをした瞬間に患者さんが死ぬ、取り返しがつかないようなシステムにしないことです。 挿管したら胸郭の動き、呼吸音、SpO₂などを確認する。そして今回非常に重要なのが呼気中の二酸化炭素です。 食道に入っていれば、モニターで1発でわかります。 さらに人工呼吸器につないだ後にも、換気量、気道内圧、SpO₂、EtCO₂など、異常を知らせる情報はいくつもあります。 今回、本当に検証すべきなのは、 「なぜ食道に入れたのか」だけではなく、「なぜ食道に入っていることに気づかなかったのか」 こっちが重要だと思います。 いつチューブが抜けたのか。 いつ再挿管したのか。 その直後EtCO₂を確認したのか。 SpO₂はどう推移したのか。 人工呼吸器のアラームは鳴っていたのか。 異常を認識したのは何分後なのか。 再挿管して換気が再開したのは何分後なのか。 ここは全部記録が残っているはずです。 そしてもう一つ気になるのが、報道が事実なら、事故から10か月経っても家族が「何が起きたのか十分な説明を受けていない」と訴えていること。 医療事故が起きたとき、分からないことまで無理に説明する必要は無いのかもだけど分かっている事実と分かっていない事実を分けて、現時点で説明できることを家族に説明することは非常に重要です。 医療事故で考えるべきなのは「誰が悪いのか」だけではありません。 人間はミスをするのですよ。 一つのミスが起きても、二つ目、三つ目のチェックで患者さんを守れる仕組みになっていたのか。 私はそこを検証することの方が、再発防止にははるかに重要だと思います。

中田賢一郎/さくらライフグループ代表/医師x僧侶

1,717,165 görüntüleme • 5 gün önce